Artículo escrito por Luis Roca Jusmet
1 . Introducción : El psicoanálisis y la psicosomática. Freud y Groddeck
Hablar de psicoanálisis en psicología es entrar en un terreno problemático, ya que esta tradición es desde sus orígenes objeto de polémica. Pero lo cierto es que sobrevive y se desarrolla en múltiples países y en múltiples prácticas, que no son sólo la del análisis sino también la intervención en múltiples instituciones de salud mental. Es por tanto un punto de vista que hemos de tener en cuenta si respetamos el pluralismo que existe tanto en psiquiatría como en psicología, aunque el psicoanálisis no sea la corriente dominante dentro de la psicología actual en nuestro país.
Sin entrar en la discusión simplemente recordar cuales son sus presupuestos teóricos y metodológicos para entender desde que planteamientos aborda el tema de la psicosomática. Para el psicoanálisis la psicología debe estudiar la mente entendida como algo diferente de la conducta y del cerebro. La conducta es observable, objetiva y mesurable y el cerebro también pero la mente humana es un producto del cerebro diferente de él y es la única explicación posible de la conducta. Para el psicoanálisis, por tanto, la psicología no puede ser por tanto ni conductista ni biologista porque entonces no podemos entender el significado de nuestro comportamiento. Freud, fundador del psicoanálisis que podemos fechar con el inicio del siglo XX, a través de la publicación de “La interpretación de lo sueños”, tuvo una formación cientificista como neurólogo y en su “Proyecto para una psicología para neurólogos”, anterior a la anterior, intentó fallidamente explicar el funcionamiento psíquico en términos neurológicos. Esto le llevó a crear una teoría metapsicológica, que es una construcción conceptual que no tiene verificación empírica directa pero que puede contratarse a través de casos clínicos.
Está claro que aquí puede criticarse que los casos clínicos son pocos y que el psicoanálisis intenta desde la clínica explicar el funcionamiento psíquico normal. Respecto al primer punto Freud considera que no hay mejores opciones y respecto al segundo es su propia teoría la que le lleva a afirmar que el funcionamiento clínico es el que nos permite entender el normal, ya que lo que hace es distorsionar ( y podemos entender cómo) los elementos que configuran la mente humana. También hay que añadir que al margen del conductismo y del biologismo ha aparecido otra opción, que es mayoritariamente considerada más científica por los psicólogos y que tiene poder explicativo que es el cognitivismo. Estos son los términos del debate, en los que aquí por supuesto no entraré porque no es el tema.
El tema es la relación entre psicoanálisis y psicosomática y para ello comenzaremos con el excelente y completo Diccionario de psicoanálisis de Elisabeth Roudinesco y Michel Plon ( 1997). En él se plantea que en la historia del psicoanálisis se desarrollaron varias corrientes de medicina psicosomática, cuyo primer inspirador fue Georg Grodeck y posteriormente Franz Alexander ( Escuela de Chicago), Alexander Mischerlich ( Alemania), y Pierre Marty y Michel de M’Uzan ( Escuela de París). Nos explica también que es a través de la medicina psicosomática como la teoría psicoanalítica incidió en la medicina y en los grandes servicios hospitalarios, ya que a partir de aquí se intervino en el tratamiento psíquico de enfermos agudos y crónicos.
Podemos complementar esta información con la que nos propone Luis Chiozza , que es un medico y psicoanalista argentino muy reconocido en la medicina psicosomática actual y que plantea que, efectivamente, Freud no trata el tema de las enfermedades psicosomáticas en su obra pero en cierta manera ya le hemos de considerar un antecedente, y prueba de ello es que es en el marco del psicoanálisis donde se desarrolla la medicina psicosomática actual. Señala como Freud analiza en su texto Perturbaciones psicogénicas de la visión la diferencia entre los trastornos neuróticos y los psicógenos ( los que hoy llamaríamos psicosomáticos) y como en Inhibición, síntoma y angustia ( 1925) Freud sistematiza varias observaciones anteriores sobre trastornos orgánicos y de que manera el inconsciente los utiliza; en Compendio del psicoanálisis ( 1935 ) considera que las perturbaciones somáticas cierran a veces la brecha de una cadena inconsciente. Son en todos caso antecedentes de las enfermedades psicosomáticas porque lo corporal Freud únicamente lo trata explícitamente desde la hipocondría y sobre todo la conversión histérica, que es lo que Freud descubre y elabora en su teoría, es una dolencia física sin base orgánica, un síntoma psíquico dirigido al Otro. Es un síntoma neurótico y como tal manifiesta un deseo reprimida, por la cual cosa el síntoma es la manera como el cuerpo manifiesta este conflicto. La hipocondría es, en cambio, una enfermedad imaginaria, de tipo narcisista, en el cual retrae su interés y su líbido de los objetos del mundo exterior y los concentra sobre el órgano que el preocupa.
George Groddeck es un personaje inclasificable en la medicina y en el psicoanálisis pero ocupa, sin duda, un lugar fundamental en la medicina psicosomático con influencias psicoanalíticas. Él decía de sí mismo que practicaba un psicoanálisis salvaje mientras mantenía con Freud una relación ambivalente, de admiración y de crítica al mismo tiempo. Igualmente Freud sentía hacia él repulsión y fascinación. El término Ello el propio Freud lo incorporó del lenguaje grodeckiano, Su obra fundamental se titula precisamente El libro del Ello (1923 ) que comienza con la siguiente frase : “Lo enteramente demencial lo reclamo yo como mi patrimonio espiritual.” ( y como sabemos Freud incorporó el término Ello a su propio vocabulario). Groddeck era médico y continuador de una familia reconocida de la profesión pero personalmenteconvencional en la época como la propia comunidad psicoanalítica. Su hipótesis es radical : cada enfermedad orgánica es expresión del inconsciente, cuya fuerza constitutiva viene del Ello, que tiene un poder incluso más intenso que el que le da el propio Freud. Dice literalmente que el Ello inconsciente es el que tiene el deseo de enfermar y el que elige la enfermedad. Carlos Castilla del Pino, al que podemos considerar uno de los maestros indiscutibles de la psiquiatría en España dirá que la Medicina psicosomática hubo de esperar más de veinte años para que emergiera desde el seno mismo de un Medicina institucionalizada cuando no hacía sino repetir con un lenguaje moderado y académico lo que Groddeck había dicho de manera literaria y escandalosa.
Dentro de la historia me referiré a la Escuela de París y a la Escuela de Chicago, que podemos considerar las dos elaboraciones de la Medicina psicosomática que desde una perspectiva psicoanalítica y que son consideradas históricamente las más importantes. Las situaré dentro de la propia historia del movimiento psicoanalítico francés, especialmente a la rama lacaniana, que también dice cosas interesantes sobre el tema, y la norteamericana. Dejo fuera del estudio por cuestión de prioridades el movimiento psicoanalítico inglés aunque reconociendo el valor en la historia del psicoanálisis e incluso en su comprensión del fenómeno psicosomático a Melanie Klein. Winnicock. O Bion.
Finalmente trataré de tres planteamientos teóricos y prácticos de las enfermedades psicosomáticas desde una perspectiva psicosomática. La primera es el caso de los niños asmáticos, tal como lo plantea un representante actual de la Escuela de París, el francés Gerard Szwec, seguidor de Pierre Martí. En segundo lugar un tipo de enfermedad psicosomática que es la piel tal como la trata el reconocido experto Jorge Unlik, psiquiatra y psicoanalista argentino que ha trabajado sobre el tema al lado de dermatólogos desde una perspectiva interdisciplinaria. Acabaré con el imprescindible trabajo del también médico y psicoanalista argentino Luis Chiozza., que ha realizado una importante elaboración teórica sobre diferentes enfermedades ( algunas consideradas psicosomáticas y otras no) y una propuesta terapéutica muy sistemática. Intentaré por último una modesta conclusión sobre lo desarrollado a lo largo de este trabajo, que como puede comprobarse no es un trabajo de campo sino de investigación bibliográfica. De todas maneras todo el material utilizado lo ha sido de una manera directa y rigurosa y lo he trabajado a partir de una base consistente sobre teoría psicoanalítica.
2. La Escuela de París y la Escuela de Chicago
La Escuela de París y la Escuela de Chicago son la dos instituciones más importantes de la Medidina Psicosomática de orientación psicoanalítica. Explicaremos como se han formado situándolas respectivamente en el contexto de la historia del psicoanálisis francés y el norteamericano respectivamente.
La historia del psicoanálisis en Francia es muy rica y tiene como personalidades más potentes a Jacques Lacan y Françoise Dolto, ambos nacidos a principios del siglo XX y pertenecientes a la tercera generación de psicoanalistas y que estuvieron al margen de la API ( Asociación psicoanalítica internacional ). Lacan hizo algunas referencias sobre el tema sin profundizar directamente en él: en 1975, poco antes de su muerte, dirá que el FPS ( fenómeno psicosomático) es un terreno importante y poco explorado. Pero lo que deja claro a lo largo de su obra es que es totalmente distinto de la conversión histérica, que es un síntoma que tiene un valor simbólico que a través del cuerpo quiere decir algo. Algunos psicoanalistas lacanianos sí han desarrollado el tema, como es el caso de Massimo Recalcati, que explica muy bien lo que significa el FPS desde la perspectiva lacaniana. : debe considerarse como si la parte lesionada se separara del conjunto del cuerpo, se esquivara de su carácter simbólico ( que quiere decir que nuestro cuerpo es algo en lo que nos podemos reconocer). La lesión se convierte entonces en un signo pero no tiene significado, está embalsamado, congelado. Esto quiere decir que no hay transferencia posible en el psicoanálisis, ya que lo que expresa el cuerpo no tiene sentido y por lo tanto ni puede ser interpretado ni el analizado puede proyectar sus conflictos en el analista.
Françoise Dolto es otra psicoanalista francesa importante que tuvo mucha difusión en su época, llegando a participar en programas radiofónicos para el público en general sobre problemáticas relacionadas con niños y adolescentes, que fueron su especialidad, Tiene un libro sobre la imagen inconsciente del cuerpo en el que tratará explícitamente el fenómeno psicosomático discriminándole de la histeria . La diferencia que establece es que en si en la histeria queremos manipular inconscientemente al otro; en el trastorno psicosomático a través de nuestros síntomas en el trastorno psicosomático el individuo sufre en su cuerpo por algo que no puede decir ni expresar. El narcisismo herido en la histeria es secundario, pertenece a la fase edípica, hace referencia a nuestra relación con el otro y con el síntoma se hace una llamada a este otro que no nos responda. El narcisismo herido en el psicosomático es mucho más arcaico, más primario, a la dependencia de la fase oral o de la autonomía de la fase anal.
Este es el contexto en el que aparece la Escuela de París. Sus representantes más importantes son Michel M’ Uzan y Pierre Marty, nacidos en la segunda década del siglo y que se desarrollaron como una escuela propia dedicada a las enfermedades psicosomáticas desde una orientación psicoanalítica. En 1960 fundan la Revista de Medicina Psicosomática., aunque desde 1947 ya iban publicando en diferentes revistas artículos sobre psicosomática. Hay un trabajo teórico y clínico muy importante en estos atores, que consideraran al psicosomático como muestra de una estructura clínica diferente de la neurótica, la psicótica y la perversa ( que eran las tres que consideraba Freud). Uno de los conceptos básicos, desarrollado por Marty, es el de mentalización,
que hace referencia a la elaboración mental, la capacidad de representar a través de palabras las excitaciones y las emociones, que es por otra parte lo que nos permite soñar y fantasear. Si no se representan verbalmente, si no se elaboran mentalmente entonces se somatizan. Hay como una organización jerárquica en nuestra mente que cuando se desorganiza pasa a un nivel inferior, que funciona en el neurótico porque tiene un pre-consciente fuerte pero si no es así falla la mentalización y entonces pasamos al registro somático, que implica un grado más profundo de desorganización mental que el del anterior. Es propio de un tipo de personalidad que es de tipo depresivo, que es hiperadaptable, que tiene un pensamiento operatorio ( muy concreto ) y que esta desconectado de sus emociones.
Pasaremos ahora a situar la Escuela de Chicago desde el contexto en el que aparece. EEUU ha sido uno de los países donde el psicoanálisis tuvo más implantación, tanto a nivel de analistas como de analizados. Su estatuto es especial, ya que es el único país donde se considera una especialización psiquiátrica y se le exige al psicoanalista que sea médico. Es, por otra parte, el colectivo que domina la A.P.I. En el psicoanálisis norteamericano se constituyeron tres corrientes claras. La primera fue la culturalista, que incidió en la influencia cultural sobre la constitución del psiquismo y cuestionó la universalidad del Complejo de Edipo, considerando que se correspondía con una determinada estructura familiar. Surgieron figuras muy importantes y herterodoxas como Erich Fromm y Karen Horney. La segunda línea fue la llamada Escuela del Yo, cuyo representante más importante fue Heinz Hartmann y que es la corriente dominante en el psicoanálisis, basada en una teoría y una práctica basada en el Yo.
La tercera línea tuvo como iniciador a Franz Alexander ( 1891-1964) y es la que nos interesa, la que fundó la Medicina psicosomática. Alexander estudió filosofía y medicina en Hungría, su tierra natal y el año 1920 emigró a Berlín, donde entró en contacto con el psicoanálisis hasta que el año 1931 se instaló definitivamente en Chicago. Como médico se percató que los pacientes de úlcera grastrointestinal se correspondían con un tipo de personalidad específica, muy activa y agresiva pero que arrastraban un déficit afectivo en la infancia. Alexander puede considerarse casi el fundador de la Medicina Psicosomática, al que se ha dedicado intensamente la escuela que fundó. Consideró que la conversión histérica freudiana perdía importancia frente al crecimiento de las enfermedades psicosomáticas, de naturaleza muy diferente. Mientras que la histeria trastorna a partir de la musculatura de inervación voluntaria en el caso de la psicosomática mientras que en el psicosomático se inscribe en el sistema visceral neurovegetativo. La enfermedad psicosomática está relacionada con tensiones emocionales que producen inervaciones crónicas, aunque hay unas enfermedades específicas que se corresponden con unas determinadas personalidades.
Hay siete enfermedades psicosomáticas típicas : 1) Asma bronquial ; 2) Hipertensión esencial ; 3) Artritis reumatoide ; 4) Hipertiroidismo ; 5) Rectocolitis hemorrágica ; 6) Úlcera duodenal ; 7) Neurodematitis Lo que ocurre siempre es que las emociones no se expresan y se estancan en el cuerpo de manera crónica. El factor psicológico es una condición necesaria pero no suficiente. Los otros factores necesarios son : la vulnerabilidad constitucional del órgano y un factor ambiental desencadenante.
En la Escuela de Chicago se plantea un concepto, muy interesante para la Medicina psicosomática, que es el de Alextimia, que etimológicamente quiere decir sin palabras para los sentimientos. Esta sería una características de la personalidad psicosomática cuando es un rasgo de su personalidad y de los enfermos psicosomáticos cuando es circunstancial.
3. La psicosomática del niño asmático desde la Escuela de París
Gerard Szwec es psiquiatra de niños, psicoanalista y director del Centro médico-psicopedagógico de Trappers ( Francia) y al mismo tiempo también dirige la Unidad de Niños del Instituto de Psicosomática. Lo que plantea por tanto Szwec es resultado de una práctica profunda y complementaria del tratamiento de niños asmáticos, que recoge de manera muy didáctica en un libro muy interesante sobre el tema.
La hipótesis de Szwec sobre el niño asmático es que éste tiene tendencia a confundirse con el otro porque pervive en él el deseo inconsciente de la madre de volverlo al útero. Muchas veces hay investiduras emocionales de carácter mortífero por parte de la madre ( como querer “devorar” al hijo). Esto lleva al niño a una identificación mimética, total, con el otro, que implica un problema de límites, ya que el niño no sabe discriminar los límites con la madre, que aparecen como borrados. Esto hace que lo extraño, por una parte, y el conflicto por otro, no pueden ser asimilados. La crisis asmática aparece entonces frente a lo extraño y frente al conflicto, porque son dos situaciones en las que no tiene la capacidad de identificarse, que es la única manera de elaboración mental que conoce. La función que tiene la crisis asmática es la de eliminar la angustia ante el conflicto y la crisis aparece en una situación triangular en la que aparece el conflicto entre los otros dos ( generalmente el padre y la madre) y el niño no la soporta. No la soporta porque se confunde con aquellos con los que quiere, La crisis es una desorganización somática que se produce cuando la via mental está bloqueada, por lo que es una respuesta defensiva a una representación conflictiva que no se puede manejar. Tiene un carácter regresivo y sólo se para con la medicación.
Las terapias depende de la edad del niño, ya que a partir de los tres o cuatro años son individuales. Si es menor asiste con la madre o con ésta y el padre, produciéndose una situaciones triangulares que el psicoanalista tiene en cuenta en sus interpretaciones sobre la situación familiar del niño. Lo que trata de hacer el análisis es de abrirle una vía para que puedan mentalmente el conflicto y no efectuar esta regresión somática. Lo hace a partir de herramientas típicas del psicoanálisis de niños, como son el juego y el dibujo.
