ANÁLISIS DEL DISCURSO MÉDICO

Escrito por Luis Roca Jusmet

     Hoy en día se está planteando el tema de la sostenibilidad del sistema público sanitario. Al margen de la cuestión política central, que es la de la gestión y la distribución de los recursos sanitarios pienso que hay otras cuestiones sobre las que vale la pena reflexionar críticamente. Planteo aquí una dos hipótesis

 Este artículo establece una primera hipótesis que plantea que la medicina científica se ha ido convirtiendo en una medicina tecnológica que ha olvidado al sujeto portador de la enfermedad hasta convertirlo en un cuerpo-objeto.

 La segunda hipótesis es que este itinerario es solo uno de los posibles de la medicina científica y que ésta no es incompatible con una relación subjetiva entre médico y paciente. Esta reflexión me parece necesaria y urgente porque un sector importante de los pacientes que recurren a las llamadas medicinas alternativas lo hacen en muchos casos porque encuentran en este ámbito a alguien que les escuche como sujetos enfermos y no como portadores anónimos de una enfermedad. La Medicina científica es la medicina hegemónica de la sociedad moderna y se fundamenta en el paradigma positivista, que considera la ciencia como la única forma válida de conocimiento. Pero también la Medicina. Como otras ciencias, construye una historia mítica para darse coherencia y publicidad. Y transforma lo que es un proceso complejo, influenciado por el azar y la lucha de diferentes sectores de la comunidad científica, en una historia lineal de carácter imaginario. En el origen de esta historia se señala a Hipócrates como el fundador de esta Medicina científica, pero en realidad la medicina hipocrática no era muy diferente de otras medicinas tradicionales ,como la india o la china, ya que todas tenían un carácter empírico y una racionalidad propia basada en unos principios de carácter especulativo. De esta forma Hipócrates es el mito fundacional a partir del cual se constituye el Orden Médico como un discurso normativo que garantiza un ejercicio de poder. Y esto sucede a partir de la cohesión de una serie de colectivos heterogéneos : ( algunos filósofos presocráticos, los sacerdotes de Esculapio y los cuidadores de los gimnasio) que pasan a constituir un orden cerrado y jerárquico. Orden con un cierto aire iniciático, y a que a través de un juramento ( el hipocrático) se sellará una cohesión interna y una fidelidad que investirá a los médicos de un mandato por encima de las leyes positivas de las sociedades y de los individuos. Hipócrates adquiere así el estatuto de Padre simbólico de la Orden, en la que cualquiera que es investido se inscribe en una línea de filiación que no tiene solo el carácter de transmisión de un saber sino también el de una ética. Este proceso posibilitará también una identificación imaginaria, que es el del mimetismo del iniciado con esta imagen idealizada del médico.

La ciencia moderna se constituye en Europa en los siglos XVII-XVIII de la mano de Galileo, Descartes y Newton y sus bases son el lenguaje matemático y el laboratorio.Descartes será un punto de inflexión al formular un discurso dualista sobre el ser humano en el que el alma pierde su antigua concepción de principio vital; éste se entendía como aquel cuya presencia o ausencia marcará la diferencia entre lo vivo y lo muerto. El alma así entendida principio era fundamental en la medicina hipocrática y era la base de la vis natura medicatriz, el principio autocurativo de la naturaleza que tiene que potenciar la acción médica. Pero con Descartes el alma se identifica con la mente y el cuerpo entiende como una simple unidad mecánica que se mueve en el espacio, uno de cuyos mecanismos es el que propulsará la vida. A partir de esta concepción Boyle, Hooke y Borelli plantearán una imagen del cuerpo humano siguiendo el modelo hidráulico e hidrostático de las tuberías, los vasos y los conductos como si fueran palancas, engranajes y poleas. Antonio Damasio, neurocientífico destacado y pensador muy lúcido ya advirtió el error de Descartes y sus consecuencias para la medicina : el olvido de la mente y con ella del ser humano como un todo .

Esta visión posibilita la utilización del cadáver como el elemento central para el estudio del ser humano desde el punto de vista médico. Si no hay diferencia ontológica entre un cuerpo vivo y un cuerpo muerto entonces podemos estudiar como funciona uno vivo a partir de otro muerto. La muerte ya no aparece como antagónica de la vida sino como su desviación patológica, perdiendo su sentido trágico : el cadáver se integra en todo el aparato técnico y conceptual de la medicina, como el modelo perfecto para estudiar la vida. Este proceso ha sido estudiado de manera magistral por Michael Foucault al explicar la transformación que sufre la mirada médica a partir del Siglo XVIII, desde el que que localiza el mal en el cuerpo a partir de una medicina clasificatoria centrada en la anatomía(4). La mirada médica se va librando de toda la conceptualización anterior ( de tipo imaginario y especulativo : esencias, especies, individuos...) y pasa a entender la enfermedad como una entidad depositada en el organismo, en el que sus signos locales son pistas para detectar el trastorno orgánico funcional que la produce. Hay que inducir y deducir a partir de los síntomas localizables donde está la raíz orgánica de la enfermedad, que es el lugar preciso donde se encuentra la anatomía patológica. Percibir la enfermedad es percibir el estado del cuerpo, que es un espacio lleno de órganos internos. Un organismo está enfermo por las influencias nocivas del mundo exterior o por alteraciones fisiológicas o anatómicas interna, pero siempre son los órganos los que sufren el trastorno, aunque sea provocado por agentes externos. Todo esto implica, siguiendo a Foucault, una reestructuración de la mirada entre lo visible y lo invisible, es decir, entre lo que vemos y lo que sabemos. Y esta mirada es la que organiza cada etapa de la medicina, desde el vocabulario utilizado hasta la función del hospital, pasando por la utilización del cadáver.

   Es en el siglo XIX cuando se constituye el discurso médico como un discurso de la ciencia aplicada dependiente de una ciencia pura que es la biología. Claude Bernard será el auténtico fundador de la medicina científica cuando publica, el año 1865, su Introducción a la medicina experimental, cuya base será el conocimiento fisiopatológico. Introduce también como elemento privilegiado de la experimentación la vivisección de animales. Como ya señalaba Descartes, el cuerpo ( del animal en general y del humano en particular) funciona como un autómata ; sólo son necesarios el conocimiento de sus piezas y sus mecanismos. Si se ha eliminado la diferencia esencial entre un cuerpo vivo y un cuerpo muerto, ahora se elimina la que hay entre un organismo humano y un organismo animal. Bernard señala también un criterio de normalidad que es el de mantenerse en unos mecanismos de equilibrio interno ( dentro de la autonomía que permite el rígido determinismo de las leyes naturales). El autor marca los tres puntales de la medicina científica : la fisiología, la biología y la farmacología. Las primeras son ciencias puras y la tercera es una ciencia aplicada, pero las tres son ciencias experimentales. Pero no es una victoria del mecanicismo cartesiano porque Bernard plantea la diferencia radical entre una máquina y un cuerpo vivo. gana aquí una renovación del vitalismo. El organismo aparece entonces como una unidad dominada por factores orgánicos internos y la normalidad se establecerá por las variables estadísticas que marcarán la diferencia entre lo normal y la anormal. La enfermedad se entiende entonces como un desorden cuantitativo, es decir, como una función anormal por un nivel perturbado, exagerado o anulado del órgano.
 Pero en este proceso los síntomas subjetivos van perdiendo peso delante de los signos objetivos: el laboratorio y el hospital pasan a ser los escenarios centrales del discurso y la práctica médicas, que serán los lugares de observación y control que posibilitarán una práctica sistemática. Pero en el siglo XX, a partir de los descubrimientos de Louis Pasteur ( en Francia) y Robert Koch ( en Alemania) se establecerán dos cuestiones nuevas que serán determinantes : Los agentes patógenos ( bacterias y virus ) son los elementos externos de carácter agresivo que perturbarán el funcionamiento orgánico interno normal. El agente curativo son los fármacos (antibióticos y vacunas fundamentalmente) Pero una última fase, a finales del siglo, es el descubrimiento de la de la genética y su incidencia en las enfermedades, que marcará un factor interno frente a la determinación anterior del condicionamiento externo.

      Paralelamente a este proceso, a partir del siglo XVII tuvo lugar un importante cambio en el interior del Orden médico, que fue el de la incorporación de los cirujanos, ya que hasta entonces el corpus hipocrático consideraba su trabajo ( más manual que intelectual) como claramente inferior. Hasta esta época ni siquiera tenían una formación académica y estaban organizados en gremios independientes de los médicos, pero poco a poco fueron adquiriendo una posición elitista en el interior del propio cuerpo médico.

 El lugar ideológico que ocupa desde entonces la medicina respecto a la ciencia es paradójico: por un lado su carácter aplicado la sitúa en un lugar secundario respecto a las ciencias puras ; por otro dignifica el carácter benéfico y humanitario de la propia ciencia, frente al carácter devastador de la tecnología armamentista química y atómica. Pero todo este proceso se da en un contexto muy preciso, que es el de la sociedad capitalista, en la que todo se valora en función de su carácter mercantil, es decir del beneficio que puede reportar. De esta forma lo que tenemos es la constitución de una medicina absolutamente rentable basada en el papel predominante de la farmacología y la cirugía . Hay aquí dos elementos clave :

En primer lugar la transformación de empresas químicas en las grandes multinacionales farmacéuticas. Es el negocio con más beneficios del mundo, sobre todo por la consecución de patentes, tanto en lo referido a los fármacos como a la biotecnología.

 En segundo lugar la aparición de una medicina del deseo. El cirujano deja de ser un especialista en la extirpación ( que llega a su capacidad máxima con la invención de la anestesia y la desinfección del instrumental) en reparación sustitutiva ( prótesis, trasplantes ) y más tarde las técnicas de reproducción artificial.. Se convierte por tanto en un profesional capaz de cambiar el físico o el sexo al ahora llamado cliente ( en lugar de paciente).
 Lo que resulta de todo esto es una medicina rentable, capaz de generar inmensos beneficios en el mercado capitalista. Y esta medicina, centrada en el laboratorio y el hospital tiene unos efectos también paradójicos sobre el paciente : por una parte le despoja de su subjetividad y por otra lo convierte en un consumidor perfecto. En todo este proceso está claro que el medico de cabecera ( hoy médico de familia) y la asistencia primario es lo que resulta menos rentable y por tanto menos interesante para esta medicina capitalista.

 La medicina se convierte en la ciencia de la enfermedad y ésta aparece como una perturbación que hay que combatir. Pero el problema de fondo de todo este proceso es que la constitución de una medicina científica, es decir objetiva, ha llevado a la desaparición del sujeto médico y del sujeto enfermo. El médico deja de entender su trabajo como una maestría, basada en el buen hacer que deriva de su experiencia singular. Pierde la capacidad de “palpar” el cuerpo para descubrir sus tensiones y crispaciones, que puede corregir o confirmar la localización subjetiva que hace el paciente a través del dolor . Y pierde también la capacidad de escuchar la palabra del enfermo, cuando el lenguaje, no lo olvidemos, es lo que nos humaniza. Sin él no hay diferencia entre un médico y un veterinario. El médico pasa a ser entonces un técnico especializado que aplica asépticamente un procedimiento neutro, en el que tanto el diagnóstico como el tratamiento tiene un carácter exclusivamente objetivo.

 Los médicos tratan de esta manera con enfermedades y no con enfermos, que ya no existen como un discurso biográfico portador de sufrimiento y malestar. La palabra del enfermo no tiene valor, es solo la expresión molesta del ignorante que debe escuchar y obedecer lo que le dice el único que sabe de lo que habla, que es el médico. A partir de los años 60, especialmente por la influencia del libro del inclasificable Ivan Illich titulado Némesis médica, aparece un movimiento crítico hacia la medicina oficial que recogerá, entre otros aspectos, el tema de su deshumanización . Tiene que ver, por ejemplo, con el auge de la homeopatía, que sabe recoger la demanda del enfermo de ser escuchado y atendido en su malestar personal. La cuestión que se plantea es si la enfermedad tiene un significado personal para el enfermo, más allá de su dimensión física.

 Una propuesta interesante es la del médico y psicoanalista argentino Luis Chiozza, que distingue entre causa y sentido de la enfermedad. A medida que la medicina progresa tecnológicamente, nos dice, va quedando insatisfecha la pregunta con la cual la enfermedad siempre nos enfrenta ¿ Porqué ha sucedido ? Y aunque tengamos los factores objetivos que la explican estos aparecen como necesarios pero no como suficientes y nos conducen a una pregunta más profunda. Y esto nos remite a lo psíquico, entendido como la significación subjetiva que damos a los hechos y a los procesos objetivos que conforman nuestra vida. Y aunque la causa de la enfermedad no sea psíquica tampoco podemos que transcurra independientemente de nuestra historia personal. Y aquí no estamos hablando solo de cuestiones psicosomáticas, en el sentido que una alteración funcional pueda ser provocado por un estado de stress o de tristeza, sino que hablamos de la significación subjetiva de cualquier proceso patológico, aunque éste pueda ser explicado en términos físicos.El enfermo es un sujeto que sufre y este sufrimiento está enmarcada en un contexto cultural y personal desde el cual la enfermedad adopta un determinado sentido. Y la propia enfermedad es una historia particular que se enmarca en la historia global del sujeto. En este sentido me parecen interesantes algunas obras literarias en la que esto se manifiesta la cuestión, como la novela La hermana del escritor húngaro Sándor Márai.

 Volviendo a la diferencia que establece Chiozza entre causa y sentido de la enfermedad, lo que éste plantea es que una cosa es la causa ( por ejemplo una infección vírica) y otra es la comprensión de cual es el estado psíquico en que aparece esta infección y cuales son las significaciones conscientes e inconscientes que el sujeto le da a la enfermedad. Víctor Van Weizsäker, uno de los grandes médicos humanistas, se preguntaba siempre qué es lo que le dice la enfermedad al enfermo . El médico también debe ayudar al paciente en la reflexión sobre esta cuestión. El médico debe recuperar su papel de contribuir a la salud, entendido como equilibrio psicosomático, y no sólo combatir la enfermedad. Y siempre debe respetar al paciente como sujeto que tiene responsabilidad sobre su vida y su muerte. La conversación entre médico y paciente no puede ser sólo un interrogatorio para la anamnesis, no es solo un medio para el diagnóstico. La conversación implica diálogo, es decir, dos lógicas que se relacionan, que entran en contacto y, porque no, quizás en conflicto. Luis Chiozza nos propone un estudio patográfico del paciente que se construiría en diferentes apartados :

. Descubrir si, al margen de la razón consciente, hay un motivo inconsciente para la consulta.

. Explicitar cual es la teoría consciente y la fantasía inconsciente que tiene el paciente sobre su enfermedad y posible ( o imposible ) curación.

. Conocer la biografía del sujeto, con las situaciones dramáticas y las crisis importantes.

. Saber el momento personal que coincide con el desencadenamiento de la enfermedad y el papel simbólico que le atribuye el sujeto.

  Quizás esta última terminología pueda provocar reservas entre algunos médicos porque está muy impregnada de planteamientos psicoanalíticos que algunos pueden cuestionar. Pero en todo caso creo nos da un ejemplo útil, una pista de como construir esta historia patográfica y de como a partir de ella establecemos un diálogo con el enfermo. Creo que es incuestionable que la actitud del paciente hacia su enfermedad no es independiente del proceso de curación De lo que se trata, en suma, es de complementar la visión objetiva y científica de la enfermedad con algo que se ha perdido en el proceso, que es la consideración subjetiva del enfermo. Y también recuperar el papel del médico como sujeto que mantiene una conversación con el paciente. Esto, evidentemente, sólo es posible a partir de la formación global y la potenciación del médico generalista y de la atención primaria. Y a partir de una utilización racional de la tecnología médica y un uso moderado de los medicamentos. No debemos olvidar las farmacéuticas son uno de las grandes multinacionales y su única lógica es la acumulación de capital. Su objetivo es convertir a cada ciudadano en un cliente, es decir en un enfermo o en un consumidor de estética.

 Estas reflexiones no son las de un médico sino las de un ciudadano crítico, que quiere una máxima autonomía y responsabilidad de su salud. Pero también de un ciudadano de izquierdas preocupado por la salud pública que considera que ésta no depende únicamente de la distribución de recursos.Son los mismos recursos los que deben replantearse para llegar al fondo de la cuestión.